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Kasuistik: Junge Verkäuferin muss ihren Beruf aufgeben, weil sie regelmäßig hinfällt

Eine 29-jährige Frau leidet seit dem Schulkindalter unter starken Bauchschmerzen, doch nun hat sie auch damit zu kämpfen, dass sie immer wieder stürzt. Die vermeintliche Diagnose der Ärzte passt jedoch nicht zu den Laborergebnissen.
Dieser Beitrag basiert auf einer Kasuistik im Journal of the Royal College of Physicians Edinburgh1.

Lange Vorgeschichte mit täglichen Besuchen der Notaufnahme

Nach einer Appendix-Ruptur vor 20 Jahren, kommt es bei der Patientin wiederholt zu starken Abdominalschmerzen. Sie hat mehrere Laparotomien hinter sich, welche Verwachsungen und eine Zyste am rechten Eierstock offenbart haben. Aufgrund der starken Schmerzen nimmt sie verschiedene Medikamente ein: Lang und kurz wirksame Morphin-Präparate, Butylscopolamin, Paracetamol und Ondansetron.

Nachdem die 29-Jährige zusätzlich seit rund zwei Monaten mit immer wieder kehrenden Stürzen und verstärktem Harndrang zu tun hat, wird sie im Rollstuhl in eine neurologische Klinik gebracht. Sie berichtet darüber hinaus über eine Taubheit in beiden Beinen unterhalb der Knie, Parästhesien unterhalb der Hüfte und eine veränderte Wahrnehmung an beiden Handflächen.

Der Besuch im Krankenhaus ist für die Frau nichts Neues: Ihr Hausarzt hatte ihre Opioiddosis reduziert, was dazu führte, dass sie in letzter Zeit mit zunehmender Häufigkeit verschiedene Notaufnahmen aufsuchte, um Mittel gegen ihre Abdominalschmerzen zu erhalten. Zuletzt bis zu zwei Mal täglich. Wegen der neu hinzugekommenen Stürze hat sie ihren Beruf als Verkäuferin aufgegeben. Sie raucht circa zehn Zigaretten am Tag, trinkt keinen Alkohol und ernährt sich aufgrund der Bauchschmerzen wechselhaft.

Erste Auffälligkeiten bei Untersuchungen

Die Untersuchungen der oberen Extremitäten, Hirnnerven, Reflexe, Sprache und Kognition liefern normale Ergebnisse. Der Muskeltonus ist schwierig zu untersuchen, aber es besteht kein Klonus. Die Kraft in beiden Beinen wird mit Grad 4 von 5 angegeben.

Die Position der Zehengelenke ist verändert, ebenso ist die Schmerzwahrnehmung unterhalb des T6-Dermatoms beeinträchtigt. Das große Blutbild ist unauffällig, ebenso die Werte für TSH, Kupfer und Caeruloplasmin.

Im MRT sehen die Ärzte eine Hypersensitivität im Rückenmark im Bereich zwischen C2 und T5. Die Kombination aus Myelopathie, peripherer Neuropathie und den Veränderungen im MRT sprechen für eine Degeneration des Rückenmarks.

Laborwert passt nicht zur vermuteten Diagnose

Die häufigste Ursache für die Symptome ist ein Vitamin B12-Mangel. Allerdings liegt der Laborwert mit 162 pg/ml (Normbereich: 145-569 pg/ml) im unteren normalen Bereich und ist nicht niedrig genug, um das Krankheitsbild zu erklären.

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Was steckt nun hinter den ungewöhnlichen Stürzen?

Bei ihren Besuchen in den Notaufnahmen hat die junge Frau zur Behandlung ihrer Schmerzen auch ein Lachgasgemisch erhalten. Dieses inhalative Analgetikum führte schließlich zur Myelopathie.1

Ursache MEOPA in Kombination mit schlechtem Ernährungszustand

Um die Dosis an Opioiden zu reduzieren, haben die Ärzte ihr in der Notaufnahme ihr MEOPA, ein äquimolares Gasgemisch aus Sauerstoff und Lachgas (N2O, Distickstoffoxid), verabreicht. Aufgrund ihres schlechten Ernährungszustands löste das Medikament jedoch eine Degeneration des Rückenmarks aus.

Die Patientin erhält im weiteren Verlauf Vitamin B12-Injektionen, ebenso wird eine intensive Physiotherapie begonnen. Zwei Jahre später kann die Frau mithilfe von Krücken laufen, doch besteht noch immer eine Fallneigung beim Gehen und sie ist nicht in der Lage, ihre Arbeit wieder aufzunehmen.

Die toxische Wirkung von N2O führt zu einer Demyelinisierung des Hinter- und Seitenhorns des Rückenmarks, ebenso zu einer Degeneration großer myelinisierter peripherer Nerven. Bei der Patientin sind die Pyramidenbahnen geschädigt, wodurch die Schwäche der unteren Extremitäten, die veränderte Wahrnehmung an den Handflächen und die urologischen Symptome verursacht werden.

Weitere Symptome, die bei einer Schädigung durch Distickstoffoxid auftreten können, sind: Lhermitte-Zeichen, Ataxie, Spastiken, Hyperreflexie und Klonus.

Vitamin B12-Injektionen können die Erholung unterstützen

Abgesehen von dem oben beschriebenen Fall, können auch bei gesunden Erwachsenen, die Lachgas während einer Operation inhalieren, transiente megaloblastäre Veränderungen des Knochenmarks auftreten. Bei niedrigem Vitamin B12-Spiegel oder einer makrozytären Anämie kann die Verwendung 2 Tage bis 6 Wochen postoperativ zu neurologischen Folgen führen. Bei mangelernährten Personen empfehlen die Autoren daher eine präoperative Bestimmung des Vitamin B12-Werts.

Bei der Behandlung toxischer Effekte ist die Abstinenz von Lachgas der wichtigste Schritt. Intramuskuläre Vitamin B12-Injektionen können die Erholung unterstützen, auch bei normalen Serumwerten. Allerdings zeigen Fallberichte, dass die Verbesserung der Symptome oftmals nur langsam voranschreitet und auch Monate später noch Symptome bestehen.

Wie wären Sie in diesem Fall vorgegangen?

Im Ärztenetzwerk coliquio gibt es regelmäßig spannende Kasuistiken. Und das Beste dabei: Sie können selbst einen Tipp zur richtigen Diagnose abgeben. Anschließend erfahren Sie, wie andere Ärztinnen und Ärzte in diesem Fall vorgegangen wären.

1. Sleeman I et al. An Unusual cause of falls in a young woman. J R Coll Physicians Edinb 2016; 46: 160-162.
Bildquelle: © getty images/steved_np3

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Christoph Renninger

Christoph Renninger

kennt die spannendsten Kasuistiken und bringt für Arzt im Beruf relevantes medizinisches Wissen auf den Punkt.

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